자가치료용의약품 구입비 지원신청서

○ 성  명 :                  ○ 전화번호 :

○ 주  소 :                  ○ 생년월일 :        (남, 여)

○ 약품명 :                   ○ 진료기관 :

○ 구입일자 :

위와 같이 자가치료용의약품 구입비 지원을 신청합니다.

년    월    일

신  청  인 :               (서명)

환자와의 관계(대리 신청시) :

첨부서류 1. 국민기초생활보장법 제2조 제2호의 규정에 의한

수급자 증명서 1부

2. 센터 자가치료용의약품 구입 증빙 영수증

3. 환자명의 통장사본

한국희귀의약품센터이사장 귀하