수술비 지원신청서

신청인 기본정보
성명		생년월일						성 별	남 / 여
주소
핸드폰				집전화
가정형편 정보	□ 기초생활수급대상자 □ 차상위계층 □ 한부모가정
보호자 이름				보호자 핸드폰
※ 보호자 정보는 만18세이하 신청자만 작성합니다.
질환정보
병명			증상 (또는 현재상태)
수술 희망병원 정보
병원 이름			연락처
희망 사유
지원 요청 및 기타사항
항목	□ 수술비 □ 검사비 □ 입원비 (중복 체크 가능) □ 기타 ( ) ※ 수술전후 치료목적의 안경처방이 있는 경우 기타란에 신청해주세요.(단, 만10세 이하)
예상 비용	원
추천인	한국전력공사 추천의 경우 이름 ( )
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 수술비 지원을 신청합니다. 신청인 (서명) * 신청자가 만18세이하인 경우, 보호자 (서명) 사단법인 더나은세상 귀중
※ 첨부서류 : 진료소견서(수술희망병원 발급), 동사무소 발급 가정형편 증명서류(수급자증명서 등), 주민등록등본 각 1부 건강보험료 납입증명서(최근 3개월분, 건강보험공단 발급), 건강보험증 사본 각 1부. (해당자에 한함) * 모든 서류는 최근 1개월 이내 발급 서류만 인정 ※ 지원결정 통보 전 수술 비용은 지원이 불가합니다.
수술비 지원신청서는 환자가 직접 작성하고 서명하도록 합니다.

[수술비 지원 안내]

가. 지원 질환

백내장, 녹내장, 망막증 등 안과적 수술(레이저수술 포함)이 필요한 실명 질환

나. 수술비 지원 내용

□ 지원 범위

- 안과 사전검사비(초음파검사비 포함)

- 수술비(유리체강내 항체주사치료 및 레이저 치료 포함) 본인부담금

- 입원비(4인실 이상 일반실 기준. 환자 본인식대 포함)

※ 지원제외 : 안과수술과 무관한 검사 및 치료비, 백내장 선택진료비, 상급 병실료,

통원치료비, 제증명서발급비, 간병비 등

□ 수술 희망병원 : 환자가 희망하는 안과 병․ 의원 선택 가능

다. 문의 : 박휘서 간사 T (02) 330-2432 / ilove1004@1.or.kr (월-금 09시~18시)

신청서류 제출용 FAX : (02) 330-2483

※ 자세한 내용은 홈페이지를 참고하세요!

- 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 -

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

사단법인 더나은세상은 <Eye Love 1004 Project> 실명질환 수술비 지원을 위해「개인정보보호법」 등

관련 법령에 근거하여 지원자로부터 아래의 개인정보를 수집합니다.

수집목적 : 수술비 지원대상자 선발

수집항목 : 이름, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 가정형편정보 등

보유기간 : 수술비 지원 완료 시 까지

■ 동의     □ 미동의

* 지원자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의 시 선발 절차가 진행      되지 않음을 알려드립니다.

2. 개인정보 처리방침

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